Plano de saúde: novas regras da ANS para relacionamento entre operadoras e beneficiários entram em vigor

Medidas passam a valer em 1º de julho e visam garantir agilidade, transparência e qualidade no atendimento

Por Agência O Globo - 02/07/2025

As novas regras de relacionamento entre operadoras de planos de saúde e seus beneficiários entraram em vigor nesta terça-feira (dia 1º). Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o objetivo das normas é garantir mais agilidade, rastreabilidade e resolutividade nas respostas às demandas dos consumidores.

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A medida marca a adoção de um novo modelo de fiscalização na saúde suplementar, em resposta ao aumento expressivo das reclamações a partir de 2019, informou a ANS. Apesar de regras para esse tipo de atendimento já existirem desde 2016, a necessidade de revisão levou à publicação da Resolução Normativa (RN) nº 623/2024.

“Antes, a atuação da ANS era predominantemente repressiva. Agora, queremos estimular a resolução dos problemas na origem”, avalia Eliane Medeiros, diretora de Fiscalização da ANS.

A nova resolução estabelece:

Tratar solicitações não ligadas à cobertura de procedimentos;

Permitir que os beneficiários façam acompanhamento online do andamento de suas solicitações;

Divulgar, de forma clara, no site da operadora, os canais de atendimento, inclusive da Ouvidoria;

Fornecer respostas claras e dentro dos prazos determinados pela ANS (veja abaixo);

Esclarecer por escrito, obrigatoriamente, as razões de negativas de cobertura, mesmo sem o consumidor pedir.

Veja as principais mudanças

Clareza sobre prazos de resposta

A resolução reforça a obrigação das operadoras informarem o número de protocolo ao fim de cada atendimento para que o beneficiário acompanhe o andamento da solicitação pelo canal informado pela operadora. Além disso, estabelece os prazos para resposta conclusiva — a comunicação final sobre a autorização ou negativa do pedido. Confira:

Resposta imediata: urgência e emergência na forma da legislação;

Até 10 dias úteis: procedimentos de alta complexidade – PAC – ou de atendimento em regime de internação eletiva;

Até 5 dias úteis: aplicável para os demais casos não enquadrados nos anteriores.

O prazo para resposta conclusiva é diferente do prazo para garantia de atendimento, que permanece inalterado. A resposta final deve deixar claro se o procedimento foi ou não autorizado, por isso, termos genéricos como “em análise” ou “em processamento” não serão mais aceitos. Já a instauração de junta médica pela operadora, quando autorizada pela legislação, pode interferir nesses prazos de resposta, mas não na garantia de atendimento.

Para outras demandas — como reajuste, cancelamento de contrato ou portabilidade — o prazo de resposta é de até sete dias úteis.

Atendimento digital obrigatório

A norma determina ainda que as operadoras ofereçam, além dos canais presencial e telefônico, atendimento eletrônico 24 horas por dia, sete dias por semana, acessível por site, aplicativo ou outras plataformas digitais.

Acesso facilitado à negativa de cobertura

As operadoras também devem disponibilizar, por escrito, todas as negativas de cobertura — mesmo que o beneficiário não solicite formalmente o documento. Esse registro deve estar em formato que permita a impressão e com informação clara sobre como acessá-lo.

Medição de resolutividade

As empresas passam a ser obrigadas a medir a resolutividade de seus canais de atendimento. Além disso, a ANS poderá solicitar essas informações a qualquer momento.

Reforço do papel da Ouvidoria

A nova resolução estimula o papel da Ouvidoria das operadoras, que tem a responsabilidade de acompanhar a resolutividade dos demais canais e de reavaliar casos quando houver resposta negativa por parte da central de atendimento. Além disso, o acesso à Ouvidoria deve ser facilitado

Fiscalização

A fiscalização do cumprimento das novas regras será feita com base em instrumentos já existentes e, principalmente, na análise das reclamações recebidas pela agência.

A ANS também vai reconhecer operadoras que adotarem boas práticas, com base em metas de excelência e redução do Índice Geral de Reclamações (IGR). Segundo a agência, esse desempenho poderá ser levado em conta na aplicação de multas nos processos sancionadores, com abatimentos ou agravantes, além da divulgação, no site da agência, das empresas com melhor performance no atendimento ao consumidor.